domingo, 14 de abril de 2013

Atrofia Vaginal

       
         La vagina es el órgano con mayor concentración de receptores estrogénicos del organismo, un indicador biológico accesible y sensible de los niveles séricos de dichas hormonas en la mujer. La pérdida de la produciión ovárica de estrógenos asociada con la transición menopáusica se refleja en la fisiología vaginal, produciendo una disfunción vulvogaginal que se concreta en: disminución del índice de células superficiales y, por tanto, de la producción de glucógeno; disminución de lactobacilos vaginales; aumento del ph, al verse reducida la producción de ácido láctico bateriano; disminución del flujo vascular y consecuente reducción de las secrecciones de la vagina. Todo ello conduce al cortejo sintomático propio de la atrofia vaginal.
           La atrofia vaginal es responsable de la aparición de síntomas que afectan a la calidad de vida, como son la sequedad vaginal y/o dispareunia y afecta al 40% de las mujeres posmenopáusicas españolas. La dispaueumia afecta a un 10-15% de las mujeres sexualmente activas en la edad reproductiva y aumenta hasta un 45% en mujeres mayores de 50 años.
           Además, se produce pérdida de los pliegues rugosos vaginales y adelgazamiento de la mucosa, debido a la reducción del soporte de colágeno del epitelio vaginal, dado que la renovación de este disminuye al faltar los estrógenos. Estos cambios pueden ser importantes en la génesis del prolapso vaginal. El diagnóstico se sospecha basándose en la edad, los síntomas y la historia clínica, y se confirma al realizar una exploración ginecológica.

           Las opciones de tratamiento para los síntomas derivados de la atrofia vulvovaginal incluyen, además de un posible tratamiento hormonal, sistémico o local, modificaciones del estilo de vida, en caso de ser preciso, y tratamientos no hormonales, basados en la aplicación de hidratantes y lubricantes.


Modificación del estilo de vida

         Evitando los factores de riesgo que aceleran la deprivación estrogénica. El tabaco produce incremento en el metabolismo estrogénico y se asocia su consumo con mayor atrofia vaginal. El índice de masa corporal (IMC)>27 también se ha asociado con la presencia de sequedad vaginal. No realizar efercicio físico implica un mayor riesgo de presentar síntomas vaginales en comparación con realizar ejercicio físico intenso.

Medidas mecánicas

        Las mujeres con actividad sexual tienen menos síntomas relacionados con la atrofia vaginal. El mayor número de relaciones sexuales se asocia a una mejor elasticidad tisular, mayor lubricación por incremento de la vascularización debido al estímulo mecánico y, por tanto, una mejora en los síntomas con disminución de la coitalgia.

Tratamiento no hormonal

        La sequedad vaginal puede ser manejado con el uso regular de agentes hidratantes vaginales suplementado con lubricantes para su utilización durante la actividad sexual, lo que mejorará la coitalgia asociada a ella. Se recomiendan como primera línea terapéutica en mujeres con síntomas leves o moderados derivados de la atrofia vaginal.
      Hidratantes vaginales: su uso regular proporciona alivio sintomático por cambios en el contenido de fluido del epitelio vaginal. En su composición se utilizan compuestos capaces de acumular agua, como el ácido hialurónico, para después liberarla lentamente optimizando así el balance líquido.
     Lubricantes: además del uso regular del hidratante, la utiliación de un lubricante durante la relación sexual puede reducir la irritación causada por la fricción del tejido. Son productos solubles en agua, en base de aceite, glicerina o silicona. La vaselina no es una buena opción, especialmente si se utilizan preservativos como prevención de infecciones de transmisión sexual o del embarazo, ya que daña el látex. En los últimos años se han desarrollado alternativas que no alteran las propiedades físicas del preservativo y que además respetan la viabilidad y motilidad de los espermatozoides debido a un pH y osmolaridad idénticos al semen y moco cervical.
      Consideraciones sobre el uso de estos productos de venta libre que se deben tener en cuenta son el hecho de que algunas mujeres pueden presentar sensibilidad o alergia a los componentes de las cremas hidratanes o lubricantes. Estas cremas pueden contener aditivos, colorantes, perfumes, bactericidas o espermicidas que pueden aumentar la irritación de la mucosa vaginal atrófica.

Otros tratamientos alternativos y complementarios

        La homeopatía no ha demostrado eficacia en estudios clínicos comparados con placebo. Se han utilizado algunas propiedades de determinadas plantas como aloe vera, caléndula, dong quai, uña de gato, borraja, manzanilla, lavanda o té verde, pero no existe suficiente evidencia científica para avalar su recomendación. La aplicación vaginal de fitoestrógenos precisa mayor investigación para obtener información sobre su efecto. Tampoco se han mostrado diferencias significativas entre las mujeres tratadas con cimicifuga racemosa.

Terapia hormonal

       Es el tratamiento más efectivo para los síntomas moderados a intensos de la atrofia vulvovaginal. El uso de terapias hormonales para prevenir o tratar desde un punto de vista etiológico la sintomatología local que surge en la posmenopausia viene justificado ya que el trofismo del aparato urogenital femenino depende estrechamente de los estrógenos.

    La terapia estrogénica local no sólo obvia la mayoría de los efectos adversos de la terapia sistémica, sino que es probablemente más eficaz en el tratamiento de la sintomatología vulvovaginal. Las bajas dosis de TH local pueden mejorar además la satisfacción sexual, ya que mejoran la lubricación e incrementan el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal. Los efectos adversos graves son poco comunes. Los estrógenos son fácilmente absorbidos en la pared vaginal y sus efectos no serán exclusivamente locales a menos que se usen formulaciones farmacéuticas o principios activos que presenten una absorción reducida. Sin embargo, como se necesitan habitualmente solo dosis bajas para tratar los síntomas vaginales, los efectos sistémicos son muy limitados a pesar de la absorción de los estrógenos. De hecho, las concentraciones séricas no se elevan de modo significativo o, si lo hacen, permanecen en los rangos normales para la posmenopausia. En consonancia con lo anterior, no existe evidencia de incremento de episodios tromboembólicos o de aumento de metástasis o recidiva en supervivientes de cáncer mamario en usuarias de TH local.
       En resumen, las sociedades internacionales que agrupan a un mayor número de especialistas en el climaterio, coinciden en que los objetivos del tratamiento de la vaginitis atrófica son el alivio de los síntomas, revertir o reducir al mínimo los cambios fisiológicos, y la mejora de la calidad de vida de la paciente. Los hidratantes y lubricantes vaginales son, para la mayoría de las sociedades internacionales y locales, los tratamientos no hormonales de primera línea para la sequedad vaginal. La mejoría tras el tratamiento estrogénico se observa a las 3-6 semanas de comenzar el tratamiento en el 80-90% de las pacientes, pudiéndose mantener el tratamiento por largo plazo, siempre que se mantengan los beneficios.
      Como situación especial comentar que la atrofia vaginal es una consecuencia frecuente del tratamiento de muchos cánceres ginecológicos. El uso de estrógenos locales en estos casos es discutido. La preferencia será utilizar tratamientos no hormonales y, si fuera necesario y tras informar a la paciente y obtener su consentimiento, podría justificarse el uso de estrógenos locales en la menor dosis efectiva.




Cris Valiño

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