El artículo de revisión "Versión cefálica externa en presentación de nalgas: una técnica ancestral muy actual", publicado en la revista científica Elsevier Doyma este mismo año, puede aclarar algunas dudas acerca de esta técnica que data de la época hipocrática y que, actualmente, está siendo recuperada por obstetras dispuestos a formarse en esta antiquísima maniobra.
La presentación podálica representa el 3-4% de los embarazos y es una indicación habitual de cesárea. La versión cefálica externa (VCE), una maniobra que se realiza externamente sobre el abdomen materno para transformar una presentación podálica o transversa en cefálica, permite el parto vaginal.
En el año 2000 se publicó el estudio Hannah et al, en el que se recomendaba realizar cesárea en caso de nalgas. Desde entonces muchos hospitales se han adherido a dicha recomendación. Sin embargo, actualmente, se ha demostrado que el ensayo de Hannah y colaboradores tiene claras deficiencias metodológicas, por lo que vivimos un resurgir del interés en la VCE. En la actualidad diversos autores de prestigio recomiendan la versión extena debido a los escasos riesgos asociados. La utilización de este procedimiento tiene un éxito entre el 40-74%, logrando disminuir de forma significativa las presentaciones podálicas y el número de cesáreas en un porcentaje que varía entre el 9 y el 16%. Pese a la importante opción que representa, solo se ofrece a un pequeño porcentaje de pacientes candidatas, entre las cuales entre el 18 y el 76% lo rechazan. Entre los motivos de rechazos se encuentran el desconocimiento, tanto de las pacientes como los facultativos, el dolor y las dudas sobre la seguridad del procedimiento. Es por ello que un ginecólogo experimentado, un protocolo normalizado y una correcta analgesia lograrían convertir la versión externa en una maniobra con un perfil de seguridad superior al de la cesárea. Veamos a continuación los factores que determinan el éxito de esta técnica.
Edad gestacional: entre las semanas 36 y 37 de gestación es el momento ideal para la técnica, ya que la cantidad de líquido amniótico es adecuada y el número de reversión espontánea tras el éxito de la maniobra muy baja.
Protocolo y técnica: treinta minutos antes de iniciar el procedimiento se administra un tocolítico (ritodrine), se posiciona a la gestante en ligero Trendelemburg, con la vejiga vacía y se realizan las maniobras de Leopold, un tacto vaginal para valorar el Bishop, un registro cardiotocográfico y una ecografía previa (valorando presentación, posición, biometría, índice de líquido amniótico o ILA, placenta y grado flexión cabeza), durante las maniobras (controlando la frecuencia cardíaca fetal y cómo va giranto el feto) y posterior a la VCE (comprobando posición definitiva y bienestar fetal).
El procedimiento se inicia determinando el grado de encajamiento del feto, tras lo cual cuidadosamente se liberan las nalgas, desplazando el polo hacia arriba y lateralmente. En ocasiones es preciso realizar un tacto vaginal para ayudar a sacar la presentación fetal de la pelvis. Una vez logrado se realiza la rotación de la presentación y descenso de la cabeza guiándola hacia la pelvis mientras que las nalgas se desplazan hacia arriba. Los movimientos se realilzan con ambas manos y deben ser coordinados, el momento determinante es el paso del ecuador por la columna fetal, lo que debe lograrse con ambas manos a la vez. El procedimiento puede repetirse tantas veces como se cea conveniente siempre y cuando la pacente esté conforme y no existan riesgos maternos o fetales (alteraciones en la FCF).
En todos los casos, tras la realización de la técnica se realiza registro cardiotocográfico durante una hora y si no hay alteración clínica relevante, se da el alta a la paciente recomendándole reposo relativo durante 24h. A las 48h se les realiza otro registro para comprobar el estado general del feto y descartar reversiones espontáneas.
Contraindicaciones absolutas: placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta, rotura prematura de membranas e inicio de parto, compromiso fetal, cabeza hiperextendida, malformaciones graves, anomalías urinarias, alteración de la coagulación, gestación múltiple, contraindicaciones para parto vaginal y sensibilización Rh.
En todos los casos, tras la realización de la técnica se realiza registro cardiotocográfico durante una hora y si no hay alteración clínica relevante, se da el alta a la paciente recomendándole reposo relativo durante 24h. A las 48h se les realiza otro registro para comprobar el estado general del feto y descartar reversiones espontáneas.
Contraindicaciones absolutas: placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta, rotura prematura de membranas e inicio de parto, compromiso fetal, cabeza hiperextendida, malformaciones graves, anomalías urinarias, alteración de la coagulación, gestación múltiple, contraindicaciones para parto vaginal y sensibilización Rh.
Contraindicaciones relativas: cesárea previa, HTA materna, peso fetal estimado > 3.8000 - 4.000 gr, CIR, oligoamnios, cabeza deflexionada, placenta cara anterior.
Efectos adversos: hemorragias vaginales (0,47%), desprendimientos de placenta (0,12%), bradicardia fetal mantenida (0,37%) y la necesidad de realizar una cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal (0,43%).
Factores predictivos de éxito: asociación entre la posición de la placenta (mayor éxito en posiciones posteriores), presentación fetal (mayor fracaso en nalgas puras mientras nalgas completas o transversas tienen mayor posibilidad de éxito) y el índice de líquido amniótico (ILA > 10). Asimismo numerosos estudios han demostrado que la paridad es un factor importante ya que las multíparas tienen mayor tasa de éxito. Además, parece que el sobrepeso materno puede dificultar la maniobra y disminuir el porcentaje de éxito.
En la actualidad deiversos autores de prestigio recomiendan la versión externa como opción a la cesárea electiva y diversos centros en nuestro país están trabajando para convertirla en una opción interesante para evitar la cirugía.
Cris Valiño
1 comentarios:
Hay otras tecnicas que pueden mejorar los resultados de la versión cefalica externa. Una de ellas es el manteo previo a la versión. El manteo es una tecnica ancestral mediante la cual y con la ayuda de dos personas y un gran fular, tela, sabana, se moviliza la pelvis de la paciente en diferentes posturas, en este caso, para liberar las nalgas y facilitar así la versión.
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